SÉPTIMA ACCIÓN ESENCIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE AESP 7.NOTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTOS CENTINELA, EVENTOS ADVERSOS Y CUASIFALLAS
Por: MC&MSP ROSALÍ REYES GUTIÉRREZ.
Coordinadora de Vinculación para la Certificación de Establecimientos de
Atención Médica, SNTSA37.
15 de octubre de 2021

Para emprender iniciativas de seguridad adecuadamente orientadas es fundamental comprender los problemas y los factores que contribuyeron a crearlos. En la 59ª Asamblea Mundial de la  Salud, la OMS exhortó a los Estados miembros para que establecieran y perfeccionaran los sistemas de notificación y aprendizaje sobre la seguridad del paciente.

Para desarrollar una cultura de calidad y seguridad se requiere además de identificar, priorizar y gestionar los riesgos y problemas, contar con un Sistema de Reporte y Análisis de los eventos relacionados con la seguridad del paciente que permita a la organización aprender de sus errores e implementar mejoras para prevenir su ocurrencia.

El principal objetivo de los sistemas de notificación obligatoria es proporcionar información centrada en los errores asociados con lesiones graves o la muerte.

En el 2013, la Organización Panamericana de la Salud refirió que aún no sé disponía de información contrastada para definir cómo debe implementarse un sistema de reporte, pero refiere algunas recomendaciones básicas, que los sistemas de notificación o reporte deben favorecer el aprendizaje de la propia experiencia y tener como objetivo mejorar los resultados en materia de seguridad del paciente. Asimismo, plantea que los sistemas de notificación implantados, han sido útiles para establecer barreras a la ocurrencia de eventos adversos.

La Clasificación Internacional de Seguridad del Paciente (CISP), coloca a la notificación del evento como el principal medio por el que se identifican los eventos adversos, con el propósito  de mejorar la atención otorgada en un paciente; identificar y corregir las fallas de los sistemas; prevenir la repetición de eventos; ayudar a crear una base de datos orientada a la gestión de riesgos y la mejora de la calidad; y contribuir a ofrecer un entorno seguro para la atención de los pacientes.

Cada organización debe establecer y difundir, de acuerdo a su contexto, sus propias descripciones de los tipos de eventos que se debe notificar con la finalidad de facilitar la identificación estos eventos por el personal operativo involucrado en los procesos. (Definición operativa)

El objetivo general de esta acción esencial es generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones para que a nivel local se prevengan su ocurrencia; y a nivel nacional permita emitir alertas para evitar que acontezcan eventos centinela en los establecimientos de atención médica, debe ser una prioridad del Sistema Nacional de Salud.

Las recomendaciones dadas para poder llevar a cabo dicha acción esencial son:

1. Los hospitales utilizarán el sistema de registro de eventos adversos que la DGCES elaboró para tal efecto, el cual se encuentra disponible en la página electrónica de dicha dirección.
2. El registro de eventos adversos será de acuerdo al “Proceso Operativo del Sistema de Registro de Eventos Adversos” establecido por la DGCES.
3. Registro de eventos adversos se debe realizar inmediatamente cuando ocurre el evento adverso o tan pronto cuando sean identificados.
4. Es un registro anónimo.
5. La participación del hospital en el registro de eventos adversos debe ser aprobada por el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) o equivalente.
6. En todos los eventos centinelas se debe realizar el análisis causa-raíz.
7. Los resultados del registro de eventos adversos se presentarán en el COCASEP con el fin de establecer las acciones de mejora.
8. Los resultados del análisis de los eventos adversos se presentarán al cuerpo directivo y al personal del hospital en una de sus sesiones generales.
9. Reportar el servicio de inmunizaciones durante las primeras 24 horas los eventos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunizaciones (ESAVI).

Al menos deberá registrarse, reportarse y analizarse lo siguiente:

Es importante que cada establecimiento implemente el Sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, centinela y cuasi falla, que además se alinee con las actividades de evaluación de riesgos de la organización y que juntos forman la base del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, con el objetivo de desarrollar una cultura de calidad y seguridad que permita a las organizaciones aprender de sus errores e implementar mejoras para prevenir su ocurrencia.

Entonces dicho sistema de notificación y análisis de eventos relacionados con la seguridad del paciente debe de incluir:

Como hemos venido revisando a lo largo del desarrollo de cada una de las acciones esenciales, estas no son de aplicación exclusiva en el ambiente hospitalario sino que se deben de adaptar y aplicar al ambiente ambulatorio.

Referencia