CUARTA ACCIÓN ESENCIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE AESP 4. SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS Por: MC&MSP ROSALÍ REYES GUTIÉRREZ. Coordinadora de Vinculación para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica, SNTSA37.
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente refiere que el propósito de la cirugía es salvar vidas, pero la falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños considerables algunos datos que refieren la magnitud del problema son que hasta 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones posoperatorias; que la tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0.5 al 5%; que en los países industrializados casi la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica y que el daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la mitad de los casos.
Asimismo, dicha alianza, refiere que al menos 7 millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirúrgicas cada año, de los que aproximadamente 1 millón fallecen durante la cirugía o inmediatamente después.
En México en el año 2009, la Dirección General Evaluación del Desarrollo de la Secretaría de Salud realizó el estudio de prevalencia de eventos adversos denominado “Evaluación de Seguridad Quirúrgica” entre los principales resultados encontrados fueron que 1 de cada 25 pacientes que fue intervenido quirúrgicamente en las instituciones públicas del país, presentó un evento adverso; el 58% requirió de pruebas diagnósticas adicionales y en el 80% fue necesario iniciar un nuevo tratamiento; el 56.6% fueron considerados como eventos graves, es decir, fue necesario realizar otra intervención quirúrgica nuevamente o provocó incapacidad o la muerte del paciente.
Para el año 2008 se publica la “Lista de Verificación para las Intervenciones Quirúrgicas” (LVSC) por parte de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente con el propósito de apoyar a los equipos quirúrgicos a reducir el número de muertes de vida errores quirúrgicos; dicho documento se elabora con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, personal de enfermería y expertos en seguridad del paciente y pacientes de todo el mundo. Se identificaron una serie de controles de seguridad que aplican en cualquier quirófano. Con la LVSC se refuerzan las prácticas de seguridad ya aceptadas y se fomenta la comunicación y el trabajo en equipo entre las distintas disciplinas clínicas. Para el 2012, la Dirección General de Calidad y Educación en Salud realiza los ajustes a la LVSC, publicada por la OMS, y en ese mismo año fue publicada en la página electrónica de la DGCES; en 2015 se revisó y publicó la LVSC actualizada.
Los procedimientos llevados a cabo de manera incorrecta son problemas comunes en los establecimientos de atención médica. Estos errores son el resultado de:
• Una comunicación deficiente o inadecuada entre el personal que participarán en la realización del procedimiento.
• La falta de participación del paciente, y
• La ausencia de barreras de seguridad antes de la realización del procedimiento.
Además, la evaluación inadecuada del paciente, la revisión inadecuada del expediente clínico, una cultura que no apoya la comunicación abierta entre el equipo multidisciplinario, los problemas relacionados con la letra legible y el uso de abreviaturas son factores que de manera frecuente contribuyen al error.
El objetivo de esta acción esenciales seguridad del paciente es reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y reducir los eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela derivados de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera y dentro del quirófano por medio de la aplicación del PROTOCOLO UNIVERSAL de los establecimientos de Sistema Nacional de Salud.
Es preciso que la organización, de manera multidisciplinaria, implemente el protocolo universal con el propósito de disminuir la probabilidad de que ocurran eventos adversos y centinelas relacionados con la realización incorrecta de un procedimiento.
Los 3 procesos esenciales que conforman el PROTOCOLO UNIVERSAL son:
➢ Marcado del sitio anatómico
➢ Proceso de verificación pre procedimiento (fase 1 y 2 de la LVSC)
➢ Tiempo fuera o “Time-out”
Es indispensable tener presente que el PROTOCOLO UNIVERSAL debe realizarse en todos los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la sala de operaciones y en los que se realicen fuera de ella, así como los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo que la organización determine.
Veamos a detalle lo que se necesita hacer para lograr la implementación adecuada de esta acción esencial dentro de la organización:
Acciones para mejorar la seguridad en los procedimientos dentro del quirófano:
- Del marcado del sitio anatómico.
a. Debe realizarse sobre la piel del paciente y de manera que permanezca después de la asepsia y la antisepsia.
b. Previo al ingreso a la sala de cirugía, idealmente el cirujano responsable de la atención debe marcar el sitio anatómico cuando la cirugía se realiza en órganos bilaterales o estructuras que contengan niveles múltiples. Esta responsabilidad se puede delegar a un médico interno de pregrado, médico residente o personal de enfermería (inclusive en formación) supervisado y validado por el médico responsable u otro personal clínico competente, siempre y cuando conozca el caso del paciente y vaya a estar presente durante el procedimiento.
c. El marcaje se realizará en presencia de un familiar en el caso de que el paciente no se encuentre consciente, sea menor de edad o que tenga alguna discapacidad.
d. Se debe utilizar una señal definida por la organización, la cual debe de ser la misma para todos los procedimientos dentro del establecimiento, por ejemplo marcaje tipo diana y fuera del círculo mayor las iniciales del cirujano; en cirugía oftalmológica el mercado se realizará con un punto en la piel arriba de la ceja, párpado u órbita de lado correspondiente.
e. Estará permitido realizar el marcaje documental con el procedimiento sea en mucosas o sitios anatómicos difíciles, ejemplo perineo, en procedimientos dentales (odontograma), recién nacidos prematuros o con el paciente no acepte que se marque la piel aún después de brindarle educación acerca de su seguridad.
f. Se puede omitir en situaciones de urgencias o en lesiones visibles, como las fracturas expuestas o tumoraciones evidentes.
- De la Lista de Verificación para la Seguridad de la Cirugía (LVSC). (ANEXO 1)
a. Se nombrará un integrante del equipo quirúrgico como el coordinador para su llenado, se recomienda que sea el circulante.
b. Se aplicará en todos los pacientes a los que se les realice cualquier procedimiento quirúrgico dentro o fuera de la sala de operaciones así como los procedimientos invasivos y de alto riesgo que el establecimiento defina.
c. Cada establecimiento podrá incluir la verificación de cualquier otra variable que ponga en riesgo la seguridad del paciente durante el procedimiento siempre y cuando al menos se verifique lo establecido en cada uno de las fases.
Se deben seguir las siguientes fases:
i. FASE 1. ENTRADA: antes de la inducción de la anestesia. El anestesiólogo, el cirujano y el personal de enfermería:
a) Confirman verbalmente con el paciente (si es posible) su identidad preguntando nombre completo y fecha de nacimiento, el sitio quirúrgico y el procedimiento quirúrgico y su consentimiento.
El anestesiólogo debe:
a) Confirmar con el cirujano el marcaje del sitio anatómico.
b) Realizar el control de la seguridad de la anestesia al revisar: medicamentos, funcionalidad y condiciones óptimas del equipo así como el riesgo anestésico del paciente.
c) Colocar y comprobar que funciona el oxímetro de pulso correctamente.
d) Confirmar si el paciente tiene alergias conocidas, vía aérea difícil y riesgo de aspiración. En el caso de que sí exista este riesgo, debe verificar que cuente con el material y equipo y ayuda disponibles.
e) Conocer el riesgo de hemorragias: en adultos mayor a 500ml y en niños mayor a 7ml/kg.
f) Prever la disponibilidad de soluciones parenterales y dos vías centrales.
g) Identificar la necesidad de hemoderivados y, en su caso, verificar que se haya realizado el cruce de sangre previamente.
El cirujano debe:
a) Confirmar la realización de asepsia en el sitio quirúrgico.
b) Disponibilidad de todos los documentos, imágenes y estudios relevantes y que estén debidamente identificados.
c) Disponibilidad de los productos sanguíneos necesarios.
d) Funcionamiento adecuado de implantes dispositivos y equipo especial necesarios.
ii. FASE 2. PAUSA QUIRÚRGICA: antes de la incisión.
El cirujano debe:
a) Confirmar que cada uno de los miembros del equipo quirúrgico se hayan presentado por su nombre y función (sin omisiones). Los miembros del equipo quirúrgico pueden ser cirujano, anestesiólogo,
ayudante de cirujano, circulante y cualquier otro tipo de personal que participa en el procedimiento quirúrgico.
b) Confirmar de manera verbal con el anestesiólogo, el personal de enfermería instrumentista y circulante la identidad del paciente, el procedimiento que se va a realizar, el sitio anatómico (en caso de órgano bilateral, marcaje derecho o izquierdo, en caso de estructura múltiple el nivel a operar) y la posición del paciente.
c) Verificar que se cuenta con los estudios de imagen que se requieren.
d) Participar en la prevención de eventos críticos informando los pasos críticos o no sistematizados, la duración de la operación y la pérdida de sangre prevista.
Enfermería debe:
a) Participar en la prevención de eventos críticos informando la fecha y método de esterilización del equipo e instrumental.
b) Informar si hubo algún problema con el instrumental, equipos y material, así como con el conteo del mismo.
El anestesiólogo debe:
a) Verificar que se haya aplicado la profilaxis antibiótica conforme las indicaciones, si procede.
b) Participar en la prevención de eventos críticos informando la existencia o riesgo de enfermedad en el paciente que pueda complicar la cirugía.
iii. Fase 3. SALIDA: antes de que el paciente salga del quirófano.
El cirujano debe:
a) En presencia del anestesiólogo y el personal de enfermería, confirmar que sea aplicado la LVSC.
b) Debe confirmar verbalmente:
I. El nombre del procedimiento realizado.
II. El recuento completo del instrumental, grasas y agujas.
III. El etiquetado de las muestras (nombre completo del paciente y fecha de nacimiento, fecha de la cirugía y descripción general de la muestra)
IV. Si hay problemas que resolver, relacionados con el instrumental y los equipos que deben ser notificados y resueltos.
c) Reportar si ocurrieron eventos adversos. En caso afirmativo registrarlos.
El cirujano, anestesiólogo y personal de enfermería deben:
a) Comentar al circulante los principales aspectos de la recuperación posoperatoria, el plan de tratamiento y los riesgos del paciente.
En el caso de terapia de reemplazo renal con hemodiálisis también debe de llevarse a cabo el proceso de verificación pre procedimiento con el propósito de verificar, al menos, lo siguiente:
▪ El paciente correcto (acorde a los datos de identificación de la MISP.1)
▪ El procedimiento correcto.
▪ La disponibilidad de todos los documentos y estudios relevantes y que estén debidamente identificados.
▪ La presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o dispositivos médicos necesarios.
▪ las alergias del paciente.
▪ El filtro correcto (independientemente si se reúsan filtros).
▪ La identificación del acceso vascular.
Todos los integrantes del equipo quirúrgico deben anotar su nombre y firmar la LVSC, en la parte que les corresponde.
La LVSC debidamente llenada y firmada por todos los integrantes del equipo quirúrgico, debe integrarse al expediente clínico del paciente. - Del tiempo fuera para procedimientos fuera del quirófano.
a. Debe realizarse, con el propósito de llevar a cabo el procedimiento/ tratamiento correcto, con el paciente correcto y en el sitio correcto o cualquier otra variable que ponga en riesgo la seguridad del paciente, justo antes de iniciar, al menos, los siguientes procedimientos:
i. Transfusión de sangre y hemocomponentes (tomando en cuenta al menos los siguientes variables: paciente, procedimientos, acceso vascular, grupo y RH y hemocomponente correcto).
ii. Radioterapia (tomando en cuenta al menos las siguientes variables: paciente, procedimiento, sitio y dosis correcta).
iii. Terapia de reemplazo renal con hemodiálisis (tomando en cuenta al menos las siguientes variables: paciente, procedimiento, prescripción dialítica, filtro correcto -si se tiene contemplado y autorizado el re-uso-, evaluación del sangrado activo y valoración del acceso vascular).
iv. Toma de biopsia.
v. Procedimientos odontológicos.
vi. Colocación retiro de dispositivos (sondas pleurales, urinarias, catéteres, dispositivos intrauterinos, catéteres para hemodiálisis, entre otros).
vii. Estudio de gabinete que requieren medios de contraste.
viii. Terapia electroconvulsiva.
ix. Colocación y manejo de accesos vasculares.
b. El médico responsable de la atención debe:
i. Confirmar qué es el paciente correcto, procedimiento correcto, sitio quirúrgico correcto, en caso de órgano bilateral, marcaje derecho o izquierdo, según corresponda, en caso de estructura múltiple especificar el nivel a operar y la posición correcta del paciente.
ii. Verificar que se cuenta con los estudios de imagen que se requieren.
iii. Prever eventos críticos, verificando la fecha y método de esterilización del equipo e instrumental.
iv. Promover que el paciente y/o cuidador reciban información completa y fácilmente comprensible para su proceso asistencial y los riesgos que conlleva.
Es importante que la definición de esta acción esencial para la seguridad del paciente este vinculada a la definición e implementación de la AESP 1. Identificación correcta del paciente.
Cada organización define si para cada procedimiento es necesario incluir alguna otra variable a verificar que ponga en riesgo la seguridad del paciente, ya sea en la lista de verificación y o en el tiempo fuera.
Se deberá brindar educación al paciente y su familia en el Protocolo Universal para su participación y/o toma de decisiones de acuerdo a los procesos definidos para la AESP 4.
La organización debe medir, analizar y transformar los datos en conocimiento útil con el propósito de tomar decisiones y mejorar continuamente los procesos relacionados a la implementación de la barrera de seguridad de este estándar.
Recuerda qué para el Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General es muy importante que cada organización fundamentada en estos lineamientos, implemente el PROTOCOLO UNIVERSAL teniendo como guía la Lista de Verificación para la Seguridad de la Cirugía en todos los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo dentro y fuera de la sala de operaciones; y es muy importante que estas acciones se realizan de la manera correcta y en el momento oportuno dando prioridad al Tiempo Fuera justo antes de comenzar el procedimiento.
La realización del Tiempo Fuera con el propósito de llevar a cabo el procedimiento/tratamiento correcto, con el paciente correcto y en el sitio correcto o cualquier otra variable que pongan en riesgo la seguridad del paciente debe realizarse justo antes de iniciar los procedimientos.
No existe un remedio único para mejorar la seguridad de la cirugía. Para lograr este objetivo es necesario emprender de forma fiable una serie de medidas imprescindibles en la atención sanitaria, no sólo por parte del cirujano, sino de toda una serie de profesionales que trabajen en equipo dentro de un sistema de salud que los respalde, para beneficio del paciente.
Te comparto los 10 objetivos esenciales para la seguridad de la cirugía:
Objetivo 1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto.
Objetivo 2. El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños derivados de la administración de la anestesia, al tiempo que protegen al paciente del dolor.
Objetivo 3. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y reconocerá esas situaciones.
Objetivo 4. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones.
Objetivo 5. El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.
Objetivo 6. El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
Objetivo 7. El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la herida quirúrgica.
Objetivo 8. El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras quirúrgicas. Objetivo 9. El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información sobre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de forma segura.
Objetivo 10. Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos.
Referencia
• Las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente dentro del Modelo de Seguridad del Paciente del Consejo de Salubridad General. Edición 2017.
• ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación para todos los integrantes del Sistema nacional de salud del documento denominado acciones esenciales para la seguridad del paciente. DOF: 08/09/2017
• Estándares para implementar el Modelo en Hospitales. Edición 2018. SiNaCEAM
